北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称（公章）： 社保登记号：姓 名性别年龄身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年月 日至 年月 日孕周胎数医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊 年月 日至 年月 日报销单据数□住院 年月 日至 年月 日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费医事服务费 张 元其他费用合计备注*产前检查□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末付□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩费分娩住院□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术□剖宫产伴其他手术 □其他：项计划生育□人工流产□高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环目□药物流产□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵*□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他：单位经办人员： 电话： 申报的日期： 年月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年月 日